Skelettskador och långtidseffekter av enzymterapi

I en studie av Rosenthal m.fl.1 visas att terapi med enzym under längre tid kan ha mycket gynnsam effekt på skelettskador orsakade av Gauchers sjukdom. Det som gör studien unik är att den för första gången visar resultat från en komplett långtidsuppföljning av vilken effekt som enzymterapi har på Gaucherpatienter med skelettproblem.

Studiens genomförande
Tolv personer (fyra vuxna och åtta barn) med medelsvår till svår Gauchers sjukdom (typ I) och med intakt mjälte behandlades med enzym-infusioner (intravenöst dropp) var fjortonde dag under totalt 42 månader.
Innan studien startades fick deltagarna genomgå en noggrann medicinsk undersökning. Deras medicinska historia liksom deras fysiska tillstånd fastställdes genom mätningar av deras benmärg och benstomme. Under studien användes en rad olika undersökningsmetoder för att mäta hur Gauchers sjukdom påverkade och infiltrerade benmärgen. Skelettbenens tjocklek och specifika vikt (massa/volym) mättes också. Mätningarna upprepades efter sex respektive 42 månaders behandling.

Resultat
Studien visade på klara förbättringar i benmärgen. Hos vissa patienter kunde man upptäcka förbättringar redan efter 6 månaders behandling. Man kunde även se stora förbättringar då det gällde benmassan. Fyra av de åtta barnen återfick en bentjocklek som var jämförbar med friska barn i deras egen ålder. Efter 42 månader hade försämringen på grund av sjukdomen upphört hos alla patienter. Hos åtta av de tolv patienterna hade situationen dessutom vänts så att den var bättre än innan behandlingen startats.
Resultaten indikerar mycket starkt att behandling med enzymterapi bör startas så tidigt som möjligt. Det är också helt klart att långtidsbehandling med enzymterapi kan stoppa och vända skelettpåverkan på grund av Gauchers sjukdom. Detta gäller speciellt för barn.


Ortopediska komplikationer på grund av obehandlad Gauchers sjukdom

Mer än hälften av alla Gaucher-patienter som inte behandlats med enzymterapi får ortopediska komplikationer, d v s problem med sitt skelett. Men tidig upptäckt och behandling kan förhindra att problemen blir allvarliga eller orsakar skador som inte kan repareras. Detta framgår av en artikel av H.J. Mankin2.

Symtom
Ortopediska komplikationer kan påverka en Gaucher-patient vid vilken ålder som helst. Vissa individer påverkas allvarligt medan andra bara drabbas lätt. Dessvärre finns det inget tillförlitligt sätt att förutsäga utvecklingen för en enskild individ. Det går inte att säga om och vilka komplikationer som kommer att inträffa. Följande symtom indikerar att problem kommer att uppstå.

Osteonecrosis
Osteonecrosis, bokstavligen "bendöd", är den viktigaste och mest allvarliga ortopediska komplikation som Gauchers sjukdom kan ge. Osteonecrosis skadar skelettben och kan orsaka invalidiserande smärtor i främst höfter, knän och skuldror.

Benkriser
En benkris orsakas av att blodtillförseln till ett ben plötsligt upphör. De symtom som då uppträder är dels en plötslig smärta i skelettet, vanligen i en arm, ett ben eller i bäckenet, och dels hög feber. Smärtorna är ofta så kraftiga att starka smärtstillande medel måste sättas in. I fall med allvarliga benkriser, smärtan kan vara i 5-8 dagar, så kan patienten tvingas till sjukhusvistelse för smärtlindring och behandling med dropp.

Osteopenia
Osteopenia innebär att skelettbenens massa är lägre än normalt. Om så är fallet ökar risken för frakturer.

Splenectomi
Splenectomi innebär att mjälten är avlägsnad. Saknas mjälten påverkas benmärgen och man har sett att patienter som saknar mjälte har fler skelettkomplikationer och att problemen kan vara allvarligare.

Osteoporosis
Osteoporosis (benskörhet) innebär att skelettbenens specifika vikt (massa/volym) är låg och att benen är porösa och sköra. Resultatet blir en ökad risk för frakturer. Benskörhet är vanligare bland äldre personer och bland kvinnor.

Ökade beninfektioner
Gaucher-patienter med komplikationer i skelett-benen är även mer känsliga för infektioner i benen (osteomyelitis) vilket kan leda till ytterligare komplikationer.

Minskad längdtillväxt
Vissa Gaucher-patienter har blivit onormalt korta, speciellt om sjukdomen visat sig i mycket unga år.

Inga symtom
Ibland saknas tydliga symtom. Exempelvis kan skelettbenen deformeras så långsamt att det blir mycket svårt att upptäcka förändringen.

Varningssignaler
Den Gaucher-patient som upplever något av följande problem bör alltid kontakta sin läkare.

- obehag i eller från skelettet
- sömnsvårigheter på grund av smärtor i skelettet
- svårt att gå utan att halta
- ett kort eller deformerat ben
- omöjligt att ta en kortare promenad utan smärta

Anm. Här vill Gaucher-föreningen tillägga att förändringar i ryggprofilen också är en klar varningssignal.


Ortopedisk diagnos
Eftersom Gauchers sjukdom är så komplicerad är det speciellt viktigt med en korrekt diagnos för att kunna sätta in lämplig behandling. Förutom vanlig röntgen finns en mängd metoder för att diagnostisera ortopediska problem. Följande metoder är möjliga i många fall.

Magnetröntgen (MR)
Magnetröntgen är en teknik som ger tvärsnittsbilder av kroppens insida och tekniken kan visa på mönster som är karaktäristiska för Gauchers sjukdom. Den kan även visa på om "bendöd" inträffat. Tekniken kan dessutom användas för att fastställa fetthalterna i benmärgen, vilket är ett omvänt mått på mängden Gaucherceller i benmärgen. (Ju mindre andel fett desto mer Gaucherceller).

Benscanning
Benscanning utnyttjar svagt radioaktiv kontrastvätska för att skapa en bild av skelettbenen. Med tekniken får man en bild av var avvikande aktiviteter pågår i benen. Den ger även bilder av skador, hål eller frakturer. Tekniken är känsligare än vanlig röntgen och avvikelser mot det normala upptäcks i regel tidigare med benscanning.

Datortomografi
Datortomografi är en avancerad datorbaserad röntgenteknik som gör det möjligt att skapa tvärsnittsbilder av människokroppen.

Kirurgiska möjligheter
Om höfter, knän eller skuldror förstörts på grund av Gauchers sjukdom så kan ledproteser vara ett alternativ. Kirurgi används också ofta för att räta upp skelettben som deformerats. Det är viktigt att den läkare som ska operera känner till Gauchers sjukdom och de speciella komplikationer, speciellt beninfektioner, som kan utvecklas till följd av en operation. Enzymterapi med tillräckliga doser stärker och förbättrar skelettbenen för den patient som ska genomgå en skelettoperation.

Det här kan du göra själv
Du behöver inte vara överdrivet försiktig, men kom ihåg att dina ben och leder kan vara mer bräckliga än andra jämnårigas.
Försök att följa enkla förnuftiga regler. Drick mjölk, undvik rökning och alkohol, ät ordentligt och se till att du får tillräckligt med kalcium och vitaminer, speciellt D-vitamin. Det är också viktigt att du inte överdriver dina aktiviteter. Tillåt dig själv att vila.
Eftersom virusinfektioner kan försämra din situation bör du om möjligt undvika personer som är förkylda eller har influensa. Ta kontakt med dem när de blivit friska istället.
Innan du börjar med motion eller träning bör du kontakta din läkare för att bestämma vilken form som kan vara lämplig. Vanligen brukar man rekommendera en begränsad träning i form av cykling, promenader, simning. Det är också viktigt att inte överdriva träningen. Annars riskerar den att skada mer än hjälpa.
Det är också viktigt att fortsätta med enzymterapi även om du skulle uppleva ortopediska besvär eller komplikationer. Kom ihåg att det kan ta mer än tre år innan kontinuerlig enzymterapi börjar förstärka dina skelettben.

1 Rosenthal m.fl. (1995) Enzyme replacement therapy for Gaucher disease: skeletal responses to macrophage targeted glucocerebrosidase, Pediatrics

2 Mankin, H.J. (1996) The Orthopaedic Complications of Gaucher Disease, Horizons, Vol.3, No.2, 1996.


Ram1